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Terapia Ocupacional Pre-examen Cuestionario
Con el fin de evaluar su condición plenamente, por favor sea lo más preciso posible. Gracias.

1. ¿Cuál es su edad? _________________
2. ¿Cuál es su género? Masculino ____ Femenino ____
3. ¿Cuál es su ocupación? ___________________________________________________________________
– ¿Está trabajando ahora? Si ___  No ___
4. ¿Ha tenido terapia ocupacional antes? Si ___ No ___
5. ¿Cuál es su dolor / problema? _______________________________________________________________
6. ¿Qué causó su dolor / problema? _____________________________________________________________

7. ¿Cuándo inicia el problema? __/_ _/ 20__

8. ¿Está empeorando, mejor o sigue igual? ________________________________________________________

9. ¿Ha tenido este problema / dolor antes? Si ___ No ___
10. ¿Es el dolor constante (nunca desaparece)? Si ___ No ___
11. En la escala por debajo de su círculo peor nivel de dolor en el último par de días:

Leve           Moderado                 Severo

0… 1… 2… 3… 4… 5… 6… 7… 8… 9… 10

12. ¿Está tomando algún medicamento para el dolor / problema? Si ___ No ___

En caso afirmativo, ¿qué ayuda? ________________________________________________________________

13. ¿Alguno de sus actividades diarias habituales afectados? Si ___ No ___
14. Enumere todas las cirugías anteriores con Fechas: _________________________________________________________________________

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15. Enumere cualquier problema médico que tenga (o se les dijo que tiene) ___________________________________________________________

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Nombre del paciente: _____________________________________________
Firma: ___________________________________________________                                  fecha: _____________________

 

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