Heading hidden

Hand Profile

RATE YOUR PAIN

Rate the average amount of pain in your wrist/hand over the past week by circling the number that best describes your pain on a scale from 0-10.  A zero (0) means that you did not have any pain and a ten (10) means that that the pain is the worst possible (i.e. worst you have ever experienced or that you could not do the activity because of pain)

At Rest

None                                                                                                        Worst

0          1          2          3          4          5          6          7          8          9          10

When doing a task with a repeated wrist/hand movement

None                                                                                                        Worst

0          1          2          3          4          5          6          7          8          9          10

When lifting a heavy object

None                                                                                                        Worst

0          1          2          3          4          5          6          7          8          9          10

When it is at its worst

None                                                                                                        Worst

0          1          2          3          4          5          6          7          8          9          10

None                                                                                                        Worst

0          1          2          3          4          5          6          7          8          9          10

How often do you have pain

Never                                                                                                   Always

0          1          2          3          4          5          6          7          8          9          10

SPECIFIC ACTIVITIES

Rate the amount of difficulty you experienced performing each of the items listed below – over the past week, by circling the number that describes your difficulty on a scale of 0-10.  A zero (0) means you did not experience any difficulty and a ten (10) means it was so difficult you were unable to do it at all.

Turn a door knob using me affected hand

No Difficulty                                                                                     Unable to do             

0          1          2          3          4          5          6          7          8          9          10

Cut meat using a knife in my affected hand

No Difficulty                                                                                     Unable to do             

0          1          2          3          4          5          6          7          8          9          10

Fasten buttons on my shirt

No Difficulty                                                                                     Unable to do             

0          1          2          3          4          5          6          7          8          9          10

Use my affected hand to pus up from a chair

No Difficulty                                                                                     Unable to do             

0          1          2          3          4          5          6          7          8          9          10

Carry a IOib object in my affected hand

No Difficulty                                                                                     Unable to do             

0          1          2          3          4          5          6          7          8          9          10

Use bathroom tissue with my affected hand

No Difficulty                                                                                     Unable to do             

0          1          2          3          4          5          6          7          8          9          10

USUAL ACTIVITIES

Rate the amount of difficulty you experience performing your usual activities on each of the areas listed below, over the past week, by circling the number that best describes your difficulty on a scale of 0 to 10.  By usual activities we mean the activities you performed before you started having a problem with your wrist/hand.  A zero (0) means that you did not experience any difficulty and a ten (10) means it was so difficult, you were unable to do any or your usual activities .

Personal care activities (dressing, washing)

No Difficulty                                                                                     Unable to do             

0          1          2          3          4          5          6          7          8          9          10

Household work (cleaning, maintenance)

No Difficulty                                                                                     Unable to do             

0          1          2          3          4          5          6          7          8          9          10

Work (your job or usual everyday work)

No Difficulty                                                                                     Unable to do             

0          1          2          3          4          5          6          7          8          9          10

Recreational Activities

No Difficulty                                                                                     Unable to do             

0          1          2          3          4          5          6          7          8          9          10

Appearance – Optional

How important is the appearance of your hand

Very Much         Somewhat            Not at all

Rate how dissatisfied you were with the appearance of your wrist/hand during the past week

No Dissatisfaction                                                           Complete Dissatisfaction            

0          1          2          3          4          5          6          7          8          9          10

 

Print Friendly, PDF & Email